El diagnóstico psicológico

"La experiencia es el nombre que damos a nuestras equivocaciones"

Oscar Wilde

El vocablo griego "diagnostikós" (diagnòsis:conocimiento) es la "(...) determinación de una enfermedad por los signos propios" y luego "que sirve para reconocer". (Lexis 22)

Esta definición de uso cotidiano interesa particularmente, ya que remite mas directamente a la etimología: conocer a través, volver a conocer, re-conocer, y no necesariamente patología, sino una configuración producto de un conjunto semiótico que se transforma en dato a la mirada del experto.

Esta mirada y estos datos, no son una obra acabada que cierre, sino solo un borrador, un bosquejo operativo que abre un proceso de acciones técnicas asentadas en una necesaria pertinencia que garantice rigor de método y discurso.

Así visto, más allá de una pretensión científica y de una necesidad praxiológica, el diagnostico en psicología se muestra como un imperativo ético, toda vez que debemos tener claro el problema que requiere nuestra atención profesional, para saber que y como intervenir ante el consultante, diseñar un plan de trabajo coherente y razonable (no siempre esto implica iniciar una terapia) y anticipar algunos límites posibles en el camino que habrá de transitarse.

Esto equivale a un doble despliegue en el tiempo: el del diagnóstico de inicio mismo y el que se habrá de desarrollar después que implicará nuevas redefiniciones diagnósticas que hemos de llamar diagnósticos procesuales.

Un proceso de diagnóstico psicológico no es una mera recolección de datos anamnésicos, ni la suma de guarismos obtenidos con técnicas psicométricas o proyectivas, ni una intuición clínica, puede ser todo esto, según los casos y las necesidades, pero es aún mas: un plus que nos dice algo acerca de la posición y las múltiples determinaciones de un cuerpo, una fantasía, un deseo, una dolencia, un conflicto, una situación social.

Lo sintetiza un breve párrafo tomado de las conclusiones de un lejano congreso sobre esta temática al referirse a la importancia en psicología y en particular en psicología clínica de pensar una tarea a partir de un "(...) diagnostico del sujeto, sus vínculos, y sus instituciones". Sin un diagnostico adecuado la meta se pierde y se dilapidan esfuerzos. Pero no abrigo esperanza alguna de originalidad sobre esta afirmación:

(...)Ulteriormente he tomado la costumbre de advertir a aquellos enfermos sobre los cuales poseo pocos datos, que en principio, solo provisionalmente, por una o dos semanas, puedo ocuparme de ellos, y de este modo, cuando me veo obligado a interrumpir el análisis, por estar contraindicado , ahorro al enfermo la penosa impresión de una tentativa de curación fracasada, pues considera el hecho como un mero sondeo realizado para llegar a conocer el caso y decidir si le es o no aplicable el psicoanálisis (Freud; 1926).

El hombre que fundó la corriente de pensamiento más innovadora y revulsiva de la psicología moderna, psicodiagnosticaba para establecer la pertinencia de un tratamiento. No olvidaba que el objetivo era la cura y que curar es curar a tiempo.

Diagnóstico, pronóstico y tratamiento constituye la tríada articulada por la teoría, la ideología asistencial, y el campo institucional. La teoría refiere al marco teórico-técnico con el que trabaja el terapeuta, la ideología asistencial alude al tipo de relación prestacional establecida: (particular, publica, directamente, por derivación, bajo control de otra instancia técnicas, tipo de contrato prestacional, criterio de selección de pacientes, etc.)

Finalmente por "campo institucional" entendemos las sobredeterminaciones que el poder, los roles, el discurso dominante, los mitos, los marcos físico, etc. ejercen sobre las practicas, los intercambios y los discursos manifiestos.

Dos Aspectos del diagnóstico psicológico (DP)

Puntualicemos dos aspectos que deben diferenciarse:

a) el DP entendido como un estudio técnico , acotado a una serie de entrevistas con un conjunto de instrumentos adaptados al tipo de estudio (entrevista clínica, cuestionario anamnésico, pruebas psicométricas y proyectivas, recopilación de datos, pedido de informe escolar o laboral, entrevistas con familiares, etc.) y el informe diagnóstico a quien lo haya solicitado.

b) el DP como parte de un proceso terapéutico, punto de partida necesario para seleccionar el tipo de tratamiento adecuado, mi idoneidad técnica para abordar un tipo especifica de cuadro, mi entrenamiento en las técnicas y el enfoque psicoterapico elegido, mis recursos generales, las posibles interconsultas, la necesidad o no de incluir a la familia por el grado de mutua dependencia, evaluación de la situación familiar y socio-laboral del entrevistado y su futura posible incidencia del tipo de terapia elegida.

En este caso el psicodiagnóstico puede incluir o no pruebas especiales y habrá que determinar si las realiza el mismo profesional que conducirá luego el tratamiento. En nuestra experiencia de trabajo institucional, hemos sumado distintos aspectos de lo que hemos llamado diagnostico integrador: el estructural que subyace al cuadro clínico, el situacional que tiene en cuanta lo socio-vincular y el de la demanda , que evalúa el tipo de solicitud implicada en la consulta (que me pide el consultante, y para que)

Diagnóstico, obstáculo y prevención

No hay acción preventiva eficaz sin diagnóstico que la sustente. Por eso pensamos que una acción preventiva será eficaz solo si es capaz de producir un cambio consciente y estable de una conducta considerada riesgosa

Diagnosticar es explicar y comprender los mecanismos de un obstáculo y enmarcar sus relaciones en un contexto. Así, prevenir es diagnosticar los efectos negativos y pronosticar los positivos a partir de efectuar acciones específicas previamente probadas en sus consecuencias.

Diagnosticar es un proceso de interpretación sincrónica de datos diacrónicos, una mirada siempre abierta a modificaciones y agregados aunque no incierta ni ambigua. Esta mirada y estos datos, no son una obra acabada que cierre, sino solo un borrador, un bosquejo operativo (porque permiten operar inmediatamente después) que abre un proceso de acciones técnicas asentadas en una necesaria pertinencia que garantice rigor de método y discurso.

Diagnosticar una situación organizacional o el contexto de una demanda de trabajo preventivo implica conocer una cantidad limitada de factores (que operan sobre el existente como constantes o variables) para programar un plan de trabajo que garantice al coordinador el control de al menos un factor interviniente que deberá permanecer constante: el encuadre técnico, que incluye dos premisas operativas (la pertinencia de la tarea y la explicitación previa de los objetivos )

Realizar un diagnóstico ambiental identificando factores de riesgo es también avanzar en la determinación de grupos en riesgo bajo los efectos de aquellos factores que enmarcan la vida cotidiana de los sujetos.

En otro lugar (Farias,1998) decíamos con relación al tema de las derivaciones escolares que y el diagnóstico implicado.

(...) La escuela con su propia crisis sumada a la de la familia en el marco ampliado de una sociedad que desde sus medios cuestiona las costumbres y valores tradicionales, pero sin encontrar aún reemplazos funcionales, se ha convertido en los últimos tiempos en la principal derivadora de niños en calidad de "alumnos problema" a los consultorios de psicología, neurología, psicopedagogía, pediatría, fonoaudiología, estimulación adecuada, recuperación, y cuanta otra sub-especialidad se ofrezca para componer las presuntas disfunciones del alumno que no se adecua a las exigencias institucionales y, por tanto, ofrece su síntoma a las apetencias clínicas de este ejercito de la salud, convirtiéndose así en el personaje del enfermo (...)

Se examinaron 158 psicodiagnósticos tomados, a niños y adolescentes entre 5 y 14 años, en una institución de atención primaria de la salud, encontrando que un 5% de casos presentaban organicidad comprobada, 35 % de los retrasos madurativos importantes con disfunciones adaptativas serias y el 60 % restante eran conflictos relacionales familiares y escolares caratulados como "problemas de conducta" por las instituciones educativas derivantes.

Los casos donde se detectaron organicidad, DM, STP, etc. representaron menos del 5% del total de este período. Casi las 2/5 partes del total de consultas han correspondido a "derivaciones escolares" De ese parcial, 1/3 de las consultas fueron diagnosticadas como "retrasos madurativos con disfunciones adaptativas" (presuntamente funcionales) y 2/3 respondieron al diagnóstico de "conflictos adaptativos relacionales familiares y escolares"

El especialista, por su parte, no puede -ni debe- desentenderse del contenido imaginario que perfila la demanda y, sin actuar el rol asignado, impulsar una investigación situacional desde una perspectiva de operador institucional, incluyendo, sin embargo, los datos patognomónicos que la clínica le confirme.

La perspectiva enunciada ayudará a resignificar estos datos incluyéndolos en un todo situacional y funcional, y facilitando un diagnóstico, y una estrategia de asistencia integral, donde el niño no sea necesariamente el centro aislado del problema y evaluando un pronóstico. En realidad de lo que se trata es de cambiar el enfoque y promover en los padres y en la escuela una actitud diferente, sin negar los hechos conflictivos: el niño no es el problema, sino que forma parte de este.

El profesional deberá actuar siempre en equipo, única forma de no excluir por desvalorización o desconocimiento niveles de expresión o causalidad sintomática, sean primarios o secundarios. Se trata de establecer en definitiva si el grupo o la institución, genera, potencia, alienta o favorece un síntoma o una noxa determinada en un momento dado del desarrollo psico-biológico del niño.

Por ejemplo, un niño con enuresis (secundaria) puede tener un bajo rendimiento escolar y dificultades de integración e iniciativa como alumno, lo que la escuela detectara como problema primario que le interesa y centrará allí su preocupación, reproche o diagnóstico. Trabajando con los padres, por ejemplo sobre la etiología de la enuresis y encontrando soluciones (que no siempre implica su desaparición a corto plazo) podremos influir al mismo tiempo sobre los síntomas escolares.

Pero no siempre se da este encadenamiento mecánico. Un efecto síntoma en un área de relación, puede autonomizarse y generar necesidades psicológicas autosuficientes, que habrá de tratar por separado.

El enfoque psicológico de un problema no es todavía un diagnostico unilateral, que excluya otras dimensiones causales. Decir que una maestra esta contribuyendo negativamente al rendimiento de aprendizaje de un niño que se distrae en clase, al estigmatizarlo y rotularlo, no implica descartar de antemano que ese niño, además, no tenga dificultades de adaptación activa al entorno, o que este pasando por un periodo de crisis en su grupo familiar, o que, tal vez padezca alguna disfunción cortical leve, que debiera ser estudiada y diagnosticada, y que a veces ni siquiera requiere tratamiento especifico. Creemos en este sentido, que seria útil impulsar la creación de equipos interdisciplinarios institucionales de salud, familia y escuela entrenados en abordajes multidimensionales y con estrategias no rígidas y operativas.